对于已有心血管疾病，或存在高血脂，糖尿病，高血压等高危风险的朋友，都知道严格控制低密度脂蛋白胆固醇这个指标，是延缓动脉粥样硬化进展，降低心血管疾病风险的重中之重。
对于这些具有高危风险的朋友们来说，大家非常关心的一个问题是：对于动脉硬化已经形成的斑块，还能再“逆转”或“消退”吗？低密度脂蛋白降到多少，斑块才有可能缩小？对于低密度脂蛋白胆固醇，是不是降的越低，心血管风险就越小呢？
对于这些问题，一项发表在顶级权威期刊 JACC 上的一篇新的前沿综述中，结合多项大型临床终点研究和血管内影像学研究，给出了明确且具有实操性的答案。今天的这篇文章就结合这篇题为 LDL Cholesterol: How Low to Go? 的综述文章，来和大家聊一下低密度脂蛋白胆固醇控制目标的相关话题。
结合目前的医学研究证据，可以明确的一个观点是，动脉粥样硬化形成的斑块，绝非是一直持续进展，“完全不可逆”的，现代血管内超声等高精度检查已经明确证实：只要低密度脂蛋白足够低，维持时间足够长，动脉粥样硬化就能停止进展，还可能出现显著的逆转消退。
在这项权威前沿综述中，为高风险人群给出了2个关键的低密度脂蛋白胆固醇控制目标。
1.8 mmol/L—斑块开始消退的“临界点”
多项连续监测心脏冠状动脉斑块病变体积的影像学研究均显示，患者经过降脂治疗干预后，低密度脂蛋白胆固醇如果仍然高于1.8mmol/L，动脉硬化斑块会仍然呈现出继续进展的趋势。
当低密度脂蛋白被严格控制在1.8mmol/L以下时，斑块内部的脂质成分则开始被消除，血管壁上的斑块体积也会出现具有统计学意义上的“消退”。
因此，想要让动脉硬化斑块停止生长，目前我们还是应该重点关注低密度脂蛋白胆固醇这个数值，如果高危风险极高危风险患者，能够把低密度脂蛋白胆固醇控制到1.8mmol/L以下的这个基础目标，就完全有可能实现动脉粥样硬化进展停滞和动脉硬化斑块的消退。
1.4mmol/L—降低心血管疾病风险的金标准
虽然低密度脂蛋白降到1.8mmol/L就能够达成斑块停止生长，甚至是出现消退的目标，但多数情况下，对于存在高危风险和极高危风险人群的心血管疾病预防来说，这个目标只是基础目标，还不是“最佳”目标。
IMPROVE-IT、FOURIER 和 ODYSSEY OUTCOMES 等大型里程碑临床试验都已经得出明确结论，对于心血管疾病预防来说，把低密度脂蛋白从 1.8 mmol/L 的基础上进一步降到1.4 mmol/L 左右，出现心肌梗死、脑中风和心血管死亡风险还会出现进一步的显著降低。
最新的国际心血管指南（如2026年ACC/AHA等多学会指南）也已明确指出，对于已有心血管疾病的患者，其降脂目标应为低密度脂蛋白小于 1.4 mmol/L ，且较基线水平（未进行降脂治疗之前的水平）降幅应超过50%。
对于有以下情况的朋友，都应该以1.4mmol/L以下作为低密度脂蛋白的控制目标——
已发生过心血管疾病人群：已经发生过心梗、存在不稳定型心绞痛，或做过冠脉搭桥/支架手术，
发生过缺血性脑卒中/短暂性脑缺血的人群
尚未发生心血管疾病，冠脉钙化评分超过1000的一级预防人群，
有严重的家族性高胆固醇血症，3期以上慢性肾病的一级预防患者。
低密度脂蛋白降得越低越好吗？
这也是网络上引发朋友们广泛热议的重要话题。虽然目前多数的观点都倾向于“坏胆固醇越低越好”的结论，但在这篇综述中，提出了更理性和审慎的科学见解。
综述指出，低密度脂蛋白从2.6降到1.8mmol/L，再从1.8mmol/L降到1.4mmol/L，对于预防心梗、脑中风等严重心血管事件的获益会逐渐增强，这一点毋庸置疑。但在1.4mmol/L的基础上，进一步降低低密度脂蛋白胆固醇水平到1.0mmol/L，甚至是0.5mmol/L以下，带来额外绝对获益经非常微弱。
长期随访数据显示，低密度脂蛋白降到1.0mmol/L与降到1.4mmol/L相比，5年内心血管死亡、心梗及脑卒中的复合终点绝对风险仅下降了约1%。
而过度的低密度脂蛋白胆固醇控制目标，带来的往往是更高强度的药物治疗和更大的用药经济负担，高强度他汀的使用，多种药物的叠加，可能会带来更低的血脂水平，但其高强度用药，叠加用药带来的副作用风险也会显著增加，用药经济性也会大打折扣。因此，更支持把1.4mmol/L作为极高危人群的低密度脂蛋白控制目标，不建议无节制的追求把低密度脂蛋白控制到极限超低水平。
如何实现低密度脂蛋白的控制目标
对于已有心血管疾病或存在高危风险的朋友，想要把血脂控制到目标范围，使血管斑块变小，全面降低心血管风险，给大家以下几点建议，仅供参考。
虽然降脂药物治疗更受大家关注，但实际上在日常生活中，饮食、运动等生活干预因素是药物不可替代的血脂控制重要干预手段，健康生活方式的干预，不但能够放大降脂药物的效果，而且还能显著减轻血管内皮的慢性炎症反应，是控制动脉粥样硬化风险的重要基础。
对于需要严格控制血脂的朋友，首先应该从健康低脂高膳食纤维饮食，规律运动锻炼，戒烟限酒，保持积极乐观心态，保持健康充足睡眠等方面来全面做好健康生活方式干预，为血脂控制打下良好的生活基础。
对于单独通过生活干预无法控制低密度脂蛋白达到目标的朋友，配合降脂药物治疗当然也是管理好血脂和心血管疾病风险的另一重要措施。
综述建议降脂药物治疗起始药物选择是“中高强度的他汀类药物”，对于我们中国人来说，高剂量高强度的他汀会带来更显著的副作用风险，因此对于中国的降脂药物选择，可以先从中等强度的他汀起始治疗，20mg的阿托伐他汀，10mg的瑞舒伐他汀等，都是非常适合的合理剂量。
他汀类药物不但抑制胆固醇的合成，还具有抗炎和稳定板块的重要作用，是预防心血管疾病的重要基石。
不同患者对于他汀的药物反应可能存在巨大差异，有些患者单靠吃他汀就能够把低密度脂蛋白控制到1.8甚至是1.4以下，但有些不敏感的朋友，服用他汀后则可能降脂幅度较低，还需要联合用药才能实现目标。
在联合用药方面，可以选择中等剂量的他汀加胆固醇吸收抑制剂了药物（依折麦布），两者作用机制互补，联合用药能够起到协同降脂作用，实现了1+1＞2的降脂效果。
综述指出，在做好健康生活干预的基础上，绝大部分高危和极高危患者通过他汀+依折麦布的组合，就能够稳稳实现低密度脂蛋白小于 1.4 mmol/L 的达标线。
针对存在极高危风险、严重家族性高胆固醇血症，或联合口服药后依然无法实现低密度脂蛋白降到1.4mmol/L以下的难治性患者，可考虑加用每两周或每月皮下注射一次的 PCSK9 单抗类降脂药，或每半年注射一次的小干扰 RNA 药物。此类药物可强效降低低密度脂蛋白达 50%～60% 以上。
在综述文章中，还特别提醒在做好低密度脂蛋白胆固醇监测的同时，需要警惕脂蛋白a这个独立的心血管风险因素。脂蛋白a是一个基因遗传决定的血脂指标，常规饮食和他汀类药物控制均不能降低它。
如果一位极高危患者的低密度脂蛋白胆固醇已经降到了1.4 mmol/L以下，但冠脉造影或超声复查显示斑块仍在进展，很可能是体内的脂蛋白(a)水平异常偏高。
所有心血管疾病一二级预防的高风险人群，一生中应至少检测一次血清脂蛋白(a)。若发现其明显升高，意味着动脉硬化风险更高，更需要进一步严格控制低密度脂蛋白和血压水平，以抵消其带来血管硬化的残余风险。
总而言之，动脉粥样硬化的控制，主要来自于降低血脂和对抗血管慢性炎症，这项JACC的新综述，为广大患者朋友提供了明确的血脂控制目标和风险点，我们不必为动脉硬化斑块过度恐慌，但也应积极重视，评估明确控制目标，并采用科学合理的方式去实现血脂的严格控制，为心血管健康筑起一道安全屏障。
参考文献：
Schwartz, G. LDL Cholesterol: How Low to Go?. JACC. 2026 May, 87 (19) 2555–2557.
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